究極の味 寿司の江戸銀

母の誕生日祝いで尋ねた私の大ファンである八王子の江戸銀です。
この味を一人でも多く知っていただきたく、勝手ながら紹介させて頂きます。

ひらめ♪

動いてます♪

貝☆

これも貝！

ぷりっぷりのエビです☆

旬のカキ！

これが伝説のトロです☆歯を必要としません。

これが真のマグロです。

これはしゃこです。エビをもっとやわらかくした感覚でした☆

コリッコリのあわび♪








　その他もたくさん種類があり、一人約30カン食べてしまいました・・・。お金が・・・。

　ここのご主人は、寿司一筋で60年間お店を守ってきました。お酒をたくさん売ることはせず、お寿司を出してからお客さんが箸をつけず数分置いているととりあげてしまう位、人生お寿司にかけている方です。
　予約を入れた当日に新鮮な魚を仕入れてくるそうです。儲けを考えず、自分の寿司で人に感動を与えていきたいというその強い思いは、同じ技術職として尊敬しています。一流を極めた方のお話を聞くことはとても勉強になりました。自分もいつかご主人みたいに人を感動させられるような人間になりたい。
　ご主人、また来ます♪

立位姿勢における体幹筋活動

　図は文京学院大学の中俣先生から教えていただいた私にとってとてもわかりやすい資料でした。教科書に載っている屈曲か、伸展かという両極端にとらえる考え方に対して、 stability modelの図では屈曲と伸展の協調性（同時収縮？）が重要であると述べている・・・と理解していいのでしょうか。

 Feldenkraisの講習会では、「筋活動を伴わない動作を学習することが重要である」と述べていましたが、私のなかでは何となく、この図との関連している要素があるのではないかと理解してしまいました。

　例えばsway standingでは腹直筋が著名なpostureを示す（O Sullivan PB, etal: Effect of  different upright sitting postures on spinal pelvic curvature and trunk muscle activation in a pain free population. Spine31:E707-12.2006)と言われている文献を拝見します。

　sway standingによる影響で腰痛をきたす患者さんに、学生レポートでは本来のalignmentやpositionでない場面で体幹屈曲MMT2と検査結果として表れてしまったため、腹直筋の筋力増強訓練をプログラムに入れます。つまり、従来から行われていたconcentricな筋力訓練を行うことになり、本質的な問題から反れてしまうのではないかと思うことがあります（もちろん、良くなるケースもあると思います）。実際にそのケースはむしろ痛みが出てしまうことになってしまいました。でも、学生レポートの形式・検査方法からでは、学生の判断は決して間違いを起こしているわけではないと私は思っています。そのなかで、授業内容や臨床実習での指導方法の難しさに悩んでしまいます。

　授業内容ではできるだけ体験実技をしてもらい、「内観」することを主としています。それを、学生レポート・検査結果でどのように表現していくか。日々患者さんや学生さんから学ばされます。

文京学院大学臨床ブラッシュアップコース ～肩の痛みと心理学～ 山口光國先生

　今回は、肩で有名な山口先生によるご講義を受けて参りました。
　内容はもちろん、とても興味深く、すごい治療を見せられた感動・感激の二日間で、あっという間に終わってしまった感じでした。

　肩の構造や機能のお話以外にも心理学の話を取り入れており、肩の痛みには心理の影響が強く出るということをおっしゃってました。

　上の図は、心理学でまず最初に学ぶことの多い有名な図です。肩の痛みは不随意であり、脊髄レベルで構造を守る傾向にあるということでしたが、感情をコントロールする脳（偏桃体）によって、脊髄レベルの働きを変えてしまうことを説明されていました。

　つまり、対象者と信頼関係を築くことが重要なセラピーであるということを教わったような気がします。医療の現場では、盲点の窓があり、患者さんには知らない方が良い情報もあることがあります。患者さん側の秘密の窓もすべてをセラピストに提示する必要もないときもあると思われます。また、見た目や雰囲気など、セラピスト自身は気を付けているつもりが、患者さんには見え方が違い、心を開いてくれないこともよくあることだと思います（セラピスト側の秘密の窓）。山口先生は開放の窓をいかに大きくしていくかを強調されていました。

　よく聞く話ですが、在宅退院へ向けてポータブルトイレ設定で行っていた患者さんが、いざ在宅へ戻るとトイレまで歩いてしまう。後にその患者さんにお話しを聞くとその場でセラピストと話を合わせていたという話でした。心のどこかで、転倒の責任を負うセラピストの心理が、患者さんの気持ちをひろうことができず一方的に押し付けてしまう結果になってしまったのかもしれません。もちろん、セラピスト側も気をつけて対応していたのだと思います。

　山口先生によると、痛みをとる目的できた患者さんが、何故かセラピストはいつのまにか可動域の拡大に目を向けてしまうことが多いと・・・。しっかりと患者さんと共有していきましょうと熱いお話をされていました。

　患者さんとコミュニケーションをとり、同じ目標に向かっていく。当たり前の話ですが、本当に難しいことだといつも感じています。

参照図：http://www.ntt-ad.co.jp/publication/megurohatsu_02.htmlより

三角筋の構造について

　この文献では、複雑な構造を示した三角筋の中部線維について特に注目されていました。三角筋は多方向への運動にかかわる筋と言われていますが、中部線維は純粋な外転運動に関与すると私も学生時代に習った気がします。

この図より、腱は起始部より停止部の方が1本多く、多波状型を示しています。これはすべての線維が三角筋粗面に収束するのに適した構造となっています。この絵をみてイメージすると、麻痺などで亜脱臼しやすいことも何となくわかる気がしました。

前方に下降する線維d,f,h,ｊが収縮すると、外旋に関与し、後方に下降する線維e,g,i,kが収縮すると、内旋に関与しそうな走行を示しています。

このことから、肩関節が純粋に外転に関与するのではなく、微妙な回旋要素が含まれる可能性を述べていました。




前部・後部線維が働いたときは、中部線維が安定筋として作用すると考えると、肩の動きは回旋した動きを伴うことを考慮しなければならないのですね。

文献：河上敬介　三角筋構造からみた肩関節運動の検討

久々のコリキとファーファ登場。大好きな女性にだっこされて大満足♪

自動掃除機ロボを購入♪

普段毎日のコリキ・ファーファの抜け毛やほこり、拭き掃除には悩まされていました。ここで、思いきってロボを購入。とても機能が良くかなり快適です♪

コリキはソファーの奥側に隠れてしまいました。二人の反応をみるのがとにかく楽しい。

動くものでもセンサーでキャッチして避けてくれます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

少しの段差では簡単に乗り越えてしまう代物です。同時に拭き掃除も行ってくれます。

掃除が終えたら自動的に充電場へ戻ってくれました。









コリキは相変わらずこわがりですが、ファーファは積極的に闘いに挑んでいます。しかし、ロボはファーファに興味を示さず冷静に掃除してくれています。

実際終えたらどうか確認したら、思ったよりもかなりきれいにしてくれました。いつも忙しくて時間がない人には本当におすすめします。

タイマーで、留守番に勝手に掃除してくれることも可能です。

マミロボット　これで29800円です。

糖尿病は実は環境への適応！？

過去のブログでたまたま糖尿病の話になってしまいました。今回、本を開いていたら糖尿病について興味深い内容をみつけました。あの有名な南雲先生の理論です。せっかくの機会なので紹介させて頂きたいと思います。

糖尿病は「国民病」ともいわれる病気です。戦後、お腹いっぱい食べられる国を目指してきたわが国は、現在では飽食による糖尿病が発生してきています。

縄文人は、現代人よりも視力や嗅覚（犬よりも良かったとか）が優れていたとされています。いち早く敵から身を守ることや捕食するために必要な機能であったからと考えられています。これは環境への適応のひとつとしてとらえられています。

実は、糖尿病も病気というものでなく、環境への適応のひとつであると言われています。自らエサを求めることがなくなってきた現代では、視覚、嗅覚、聴覚といった感覚器官の発達が不必要（退化）になりつつあると述べていました。糖尿病はあらゆる捕食器官が退化していく病気です（糖尿病性網膜症、糖尿病性壊疽など）。

捕食する必要がなくなった人類にとっては、手足や感覚器官だけでなく、ある意味では飽食への急激な環境変化に対する適応といってもよいのかもしれません。つまり、食べたものを脂肪に変えていては追いつけないため、都合の良いように食べても太らない体質へと作りだした。そして、飽食人は、地球上から姿を消していく・・・。

飢餓地域ほど出世率が高く、飽食地域は出世率が低いそうです。糖尿病には子どもをつくるのに必要な機能を低下させるといわれています。これは、ある意味、適応という名の「進化」といってもいいのかもしれません。

腹八分目、腹六分目と言われていますが、これをきちんとケアすることがとても難しい・・・。患者さんに元気を与えられる身体作りのためにも、作業療法士として健康管理を怠らないようにしていきたいと思います。

画像：http://healthy88.com/holistic/cat279/cat283/より


参考文献：

ホメオタシスにおける神経とホルモンの関係について

少しでも学生さんの手助けができればといっておきながら、前回はとんだ話をしてしまいました。再度、解剖・生理学を中心とした話に戻していきたいと思います。

前回、ストレスと自律神経の話をしました。今回は、ホメオタシスにおける神経とホルモンの関係から、
「もし血圧が急に低下した場合」
を想定し、文献をひろいながらまとめていきたいと思います。

　自律神経は内分泌系とともに、体の内部環境を一定に保つ働きをしています。これをホメオタシスといい、交感神経と副交感神経が密接に関連し合って働くことが大前提となります。しかし、ストレスやそのほかの原因で、この2つの神経系のバランスが崩れると、それぞれの神経系に機能的な異常が現れてきます（例えば自律神経失調症）。具体的な特徴は、脳や内臓などの器質的な病変がほとんどみられないことです。頭重感、倦怠感、のぼせ、めまい、冷感、動悸、息切れなどが挙げられるそうです。

　次にもし、血圧が急に低下した場合、具体的にどのように働くのでしょうか。出血などによって血圧が急に低下した状態は、血液の循環が不足するので、あらゆる組織や細胞を生存の危険にさらすことになります。こうした状況で真っ先に働くのが神経系のルートです。

　まず大動脈弓と頚動脈洞、腎臓にある受容器により、血圧の低下がキャッチされます。「血圧が低下している」

という情報が延髄の血管運動中枢に伝わり、血管運動中枢は交感神経に働きかけて心臓の収縮力を高め、心拍数をあげるように指令を出します。同時に、手足などの末梢血管を収縮する指令も出されるので、脳や心臓などの生命維持に欠かせない器官に、優先的に血液が送られるようになります。交感神経の働きはそれだけでなく、副腎髄質に働きかけてアドレナリンやノルアドレナリンを分泌させ、細動脈を収縮させます。

　このような機序で血管の収縮を促し、血圧を上昇させますが、あくまでも一時的な緊急処置に過ぎません。次に内分泌系の機能が出番となります。

　血圧の低下をキャッチする受容器の1つに腎臓があります。腎臓に情報が伝わると、腎臓の輸入細動脈にある傍糸球体細胞から、

「レニン」

という酵素活性のあるホルモンが分泌されます。

図はhttp://physiology1.org/doc/chapter.php?Id=2111

http://www.libroscience.com/pdf/cbt_2_sample.pdfより

　レニンは最終的に腎臓の遠位尿細管でのナトリウム再吸収を促し、それによって同時に水の再吸収が促されるため、血液量が増加します。血液量が増加するということは、血管壁にかかる圧力（血圧）があがることになるので血流の維持が可能となるそうです。

　これを考えると、腎臓の存在って本当に大切なのだとつくづく感じます。

※大動脈弓：全身に血液を送る際の最初のポイント

　頚動脈洞：脳に血液を送るためのルート。

文京学院大学 臨床ブラッシュアップコース開始！

　いよいよはじまりました。記念すべきスタートは、東北大学の佐藤先生で臨床動作分析というテーマでした。クラインフォーゲルバッハをベースとした内容でとても充実した二日間を過ごすことができました。講義内容はすべて網羅することはできませんが、佐藤先生の講義を聞いて特に印象的であった内容について述べさせて頂きたいと思います。

　今回印象に残ったお話では、‘‘経験的な分析‘‘の流れから暗黙知という言葉が挙げられていたことでした。この意味は、
「言語的に形式化できない」
ということを示しているようです。

　これには自転車の乗り方や医学的な診断などが含まれているとのことでした。つまり、医学的な診断には言語的に形式化できない、科学的に立証できない部分があるということなのでしょうか。

　特にリハビリの世界でも暗黙知として形成される要素は多くあり、ある種の自動化、無意識化の過程を経るということを述べていました。

　たしかに私個人患者さんとのやりとりで良いと思ったことを、他者に言語化して伝えることができないことが多いです。

　生物と微生物のあいだ；福岡伸一を引用していた言葉で、
「医者がX線写真をみているものは、胸の映像というよりはむしろ彼らの心の内にあらかじめ用意されている理論なのである」
というものが挙げられておりました。

　この話を聞いてとても衝撃をうけました。医者だけでなく、リハビリの世界においても充分考えられることで、同じ患者さんをみていても客観的事実をみていない可能性が大いにあり、それは患者さんのための治療選択のための判断を誤める要因にもなるということでした。

私は患者さんについて学生さんのお話を聞いたとき、
「何故そうみえたのか」
と疑問に思うときがたくさんあります。

　上記内容を考慮すると、頭がやわらかい学生さんのみた世界が本当の事実で、私がみたものは、私がつくりだした都合のよい理論である可能性が大いにあります。

　学生からしたら、事実と異なることを当たり前のように、しかもそれが正しいかのように私から説明されるので、どのように解釈したらわからないかもしれませんね。

　一方で、ロバート・Cによると、

「今の医学の世界では科学的立証されることに重点的におかれ、すばらしい治療法があるのにもかかわらず、その活用は権力(科学）におって妨害されていることが残念でならない」

「現代科学のおさえがたいこの欲望によって、医のアート、医術が復活することはない」

と述べています。

　理学療法士さんのブログhttp://ameblo.jp/ksouichi/entry-11195800886.htmlでも、医学の世界では経験と勘の大切さについて分かりやすく述べていました。

　経験によるものは、言葉に形式化できない要素があるのだと改めて感じました。科学的に立証することだけでは臨床での答えを引き出すことは難しく、その人特有の‘‘勘‘‘も重要なのですね。

　だからといって、その勘も客観的事実に基づいているとは必ずしもいえず、常に確認していく作業が必要なのだと思いました。

　これにより、賛否両論であることは承知の上ですが、科学的に立証することだけに目を向けず、ロバート・Cさんが述べるよい治療法が自分のなかで蓄積できるように、日々患者さんから学ぶ姿勢を怠らないようにしていきたいと思います。

　加えて、それを客観的事実と結びつけて適切な治療を選択していく努力も必要だと思いました。

　また、学生さんを担当することで、無意識にシャットアウトしている視点を取り戻していけることに、感謝の気持ちをもちつつ責任ある指導的立場としてしっかりとかかわっていきたいと思います。

病気がストレスに関係することについて：Ⅱ

　私たちの体には、約60兆個の細胞から構成され、ストレスによって細胞がダメージを受けるという話でした。人間の体の約60％は水分と言われており、ダメージを受けることによって細胞から水分が失われるようです。この水分は細胞が活動するための必要なものが含まれるため、水分が細胞から失うということは、細胞の活動を低下させると述べています。

　このダメージを回復させることができるのが、「糖」のようでした。コルチゾールはこの糖が細胞に行き渡りやすくために血糖値をコントロールします。細胞を元気にするために、血液中の糖分を取り組み、膵臓のインシュリンが必要になります。これによって、細胞が元気になると、視床下部へストレスが消えたという情報を送るそうです。このことは、コルチゾールとインシュリンは一緒に働くため、ストレスが続くと膵臓にも負担がかかることがいえます。つまり、ストレス状態が続くと副腎や膵臓を疲労させ、糖尿病のリスクをも高める危険性があると考えられます。糖尿病になると、血液中に糖がいっぱいある状態なのに、インシュリンが足りないために細胞が養分を吸収できない状態になります。だから、糖尿病の人はやせていくのですね。

　これらのことから、太っていなくても、食べすぎていなくても、現代のストレス社会の生活では糖尿病リスクを引き起こす原因となることが考えられるそうです。

　ストレスを感じやすい私の体も今頃視床下部は働きっぱなしになっているのでしょうか。視床下部には自律神経系も存在するため、交感神経優位になっていることが考えられそうです。休みになると一日ぐったりしてしまうのは、そのせいでしょうか。気持ちの問題が大部分と思われますが、ストレス発散した次の日に体が軽いのは、私の体にはホルモン系や自律神経系の影響が強いからなのかもしれません。

病気がストレスに関係することについて：Ⅰ

この間、臨床実習生とさまざまなお話を聞く機会がありました。教科書で載っている内容が臨床で応用的に捉えていくことが難しいということでした。この問題は、恥ずかしいことながら学生でもない私にもいえることでした。学生の立場・目線とした内容で進めていきたいと思います。

病気の発生学の進歩によって、その原因の多くがストレスにあることがわかってきているようです。そのストレスといってもさまざまで、「精神的ストレス」や「身体的ストレス」などがあり、私たちがストレスと自覚していなくても、体がストレス反応をおこすこともあります。

私たちの体で最初にストレスを認識するのは「脳」だそうです。全身にはりめぐらされた神経を通じて脳の「視床下部」というところでストレスを認識されます。ストレスが溜まると食べ過ぎや食べなさすぎるという話をよく聞きます。これは、ストレスをためこんだ「視床下部」が誤作動をおこしてしまうことが原因として表れるそうです（摂食障害）。

ストレス状態が長く続くと、病気の原因となるホルモンのバランスと自律神経のバランスが崩れ始めるそうです。脳の視床下部で受けたダメージを回復させるために、同じく脳の「下垂体」と呼ばれる場所に指令を出します。この「下垂体」は、ダメージ回復の実働部隊というべき副腎にストレス軽減に役立つホルモン（副腎のコルチゾール）を出させます。つまり、ストレスを感じるとコルチゾールの分泌量が増え、ストレスが解消されるとコルチゾールが正常化することがいえます。しかし、長く続いたことにより副腎は疲れ果て、視床下部は副腎の働きを抑制してしまいます。すると、ストレスがあるのにもかかわらず、コルチゾールが出ないという状況に追い込まれます。コルチゾールは疲労した細胞を元気にする働きを担っています。

次回、コルチゾールが出ないということがどのような影響を及ぼしてしまうのか。膵臓・インシュリン・糖尿病を用いた内容で進めたいと思います。

参考文献

老いの心理学

「私たちは老いについて見て見ぬふりをする。自殺者の統計では高齢者が圧倒的である。社会的定年を迎えると、あとは下り坂でその終わりは死であるというのが通俗的な人生観である。体力は衰え、記憶は薄らぎ、人間関係は縮小していく。そして孤立と孤独・社会的孤立の難問へ・・・。」

この本によれば、老いには「下り」ではなく、「上り」であるといっています。私はこの本を読んで、普段のリハビリテーション医療を実施していくなか、対象者を「下り」目線で行っていように思えてきました。対象者の本当の訴えを聞かず、こちらからの一方的な考え方で目標を設定してしまう。回復期リハビリテーションに求められる自宅退院を目的に、ポータブルトイレの使用、必ず家族の監視のもとでの生活、通所サービスの利用・・・。対象者は、自分の訴えを述べる間もなく、残りの人生の道筋を周囲から強制的に決められてしまう。

この本の「上り」についてこう述べています。
「米国の老人クラブでは、楽しそうに学習会を開いていた。テーマはなんと遺書の書き方。死の準備さえ人格的成長の一貫として捉えていた。」
「寝たきりの高齢者が、この次には世話をする人に生まれ変わりたいと言い遺した。」
「ひとりは孤独として捉えるのではなく、今までずっと縛られてきたわずらわしさから解放された喜び、ゆとりを受けとめる。なかにはまるで殿様の気分と言う高齢者がいる。ひとりの生活形態を重んじ、これを支える医療と福祉を充実させることである。」

リハビリテーションは、単純に機能をよくすることや在宅医療を目指すことでなく（だけでなく）、ひとりの人が思う「自立」を目指しながら終わりをまっとうする援助であること。それが大切だと思いました。
人間は生まれた瞬間から死へ向かって歩き続けると言われています。その人らしい上り坂を切り開く意志と努力を引き出していく人間が求められる気がしました。死を人生の頂点にできるかが、私たち一人ひとりに問われる課題であると述べています。

在宅へ帰る予定の患者さんが、実は施設にいきたいとこっそり私に問いかけてくれた患者さんがいました。在宅へ帰るために必要な歩行やトイレ動作を、一方的に押し付けている自分がとても無力に感じた瞬間でした。私にとっての作業療法士の位置づけは、ますますわからないものになっています。この本を読んで、また新たな課題を頂いたような気がします。

活動分析研究会を終えて

　行ってきました。活動分析研究会！！今回は、計2演題の発表の機会を頂き、大変貴重な経験となりました。今大会は、座長の雰囲気作りもあったと思いますが、たくさんの方が積極的に質問をしていた印象でした。2演題目の発表では、後輩との連盟発表。がちがちで緊張していた後輩も、座長さんにリラックスしてもらい、何とか最後まで頑張ることができました。外部の先生の発表も聞くことができました。なかには、両手で薬の袋をやぶくという難しい課題に挑戦し、結果は見事に一人でやぶくことができるようになった発表内容でした。

　とても印象的であったのは、山梨のスタッフの方々です。大会前からの準備、朝早くからセッティング、暑いなか若い先生が駐車場係りとして丁寧に誘導してくれていました。会場内では、山梨スタッフ全員が一致して本大会の流れをスムースに運んでくださいました。外部の人間としては、とても安心して参加することができました。スタッフとしてだけでなく、頑張って発表もされていました。もちろん内容はさすが山梨！！また、チャリティー活動も行っており、全国のセラピストが一致団結した瞬間でもありました。改めて山梨パワーをもらい、私にとって山梨スタッフの一人ひとりがリスペクトです。

　二日目はどうしても聞きたかった私の尊敬する先生の発表。なんと大学のテストと重なり、今回は残念ながらテストに向け帰宅へ。でも何とか4教科のテストも無事終えることができました。しばらくはまた大学卒業に向けてレポートや授業を頑張りたいと思います。そして念願の文京学院大学のブラッシュアップ1年コースに受講することができました。とても楽しみにしていたコース。普段の臨床の見直し、予習・復習を徹底していきたいと思います。

　これはほったらかし温泉の有名な揚げ玉。120円で最高の味を味わえます。

　山梨のほうとう。ダシはほろほろ鳥ベースでさっぱり味。

手がトイレ動作や歩行に与える影響について～頭頂連合野～

・この患者さんは被殻出血の方で、注意や空間などにおける高次脳と、左片麻痺の問題を呈していました。

・特に手が開かず患者さん自身も気になっている方でした（感覚が過敏で痛みも認められていました）。手に積極的な方であることをポジティブな要素として、治療に取り入れていきました。

・トイレ時にズボンの着脱を行っていた際に、ふらつきが強く、転倒する危険性があり介助が必要な方でしたが、治療後の手の変化に伴い、ズボンの着脱が監視で実施できるようになりました。

ご自分で手を開こうと頑張りますが、余計に屈曲への抵抗を強める傾向にありました。

介入後は手の開排が可能になり、ご自分でも指を動かせる位になりました。

この後に触れても過敏性はなく、屈曲を強めることはなくなってきました。



・何故トイレ動作や歩行などにも変化がみられたのか。手との関係性はどうなのか考えていました。抹消からの問題が姿勢制御に重要な「上肢」そのものに影響を与えることは、とてつもない浅い私なりの考えがありましたが・・・。

・文献では、発達のプロセスにおいて、頭頂連合野の重要性について述べていました。サルの実験において5野と7野は、手の存在を通して、身体図式と空間認知の機能を担っており、赤ちゃんが仰臥位で空間に手を伸ばすことからこの働きがすでにはじまっていると述べています。

・今回、手が外界へ探索していくための体性感覚受容器に変化をもたらしたため、体性感覚情報（上肢や上部体幹など）や空間情報とを統合させる頭頂連合野に何らかの影響を与えることができたのではないかと、かなりポジティブな考えで、私自身をなだめてみました。

久保田競：手と脳～脳の働きを高める手
塚本芳久：臨床家のための発達科学入門.運動の生物学（2）

リーチ動作と把握運動

片麻痺患者さんの非麻痺側の把握運動時、なぜか物を下方に押し付ける傾向にありました。そこで文献を探していると、発達にそった内容が発見できました。

「大人は、対象物に手が届くと、持ち上げる段階で手から落ちない程度の力で掴む。これらの動作は触覚的入力に依存しているのではなく、物に触れる前から既に始まっている。」

「2歳以下の子どもは物を掴んでも持ち上げようとせず、下方へ押しつけてから持ち上げる傾向にある。」

と述べていました。片麻痺患者さん、発達の話・・・。この2つの話を無理やりにでも共通する部分を考えました。文献では「物に触れる前から既に」「片麻痺患者さんは大人」。う～ん。おそらく姿勢制御や蓄積された経験や運動学習によるものが含まれていると私なりに考え、片麻痺患者さんにかかわってみました。

①リーチ時に頭頸部の伸展から開始していたため、介入にて頭頸部の伸展が起きないような場面をつくると、物を下方に押し付ける反応がみられなくなった。
②その他の患者さんではもちろん方向によって反応の違いはあるが、繰り返していくうちにリーチ時の姿勢反応に変化がみられ、物を下方に押し付ける反応がみられなくなった。

①は、中大脳動脈領域広範囲の方で②は基底核の患者さんでした。
①は、リーチする前の構えを行うための手がかり（簡単にごまかしてしまうと安定性）が提供できたからなのでしょうか。他の文献によれば、首のすわらない赤ちゃんを、首を支えてあげるとリーチが上手になると述べていました。
②は、何度も行っていくうちに、自己と物との距離間を学習したのか、リーチ運動が効率的になっていました。これはリーチの軌跡に関与していると考えてよいのでしょうか。

話が変わりますが、今日英会話の寄り道にｇ・uという服屋さんで初めて買い物をしてしまいました。すごいですね。値段にとてもびっくりです。ユニクロよりも安く、デザインがかっこいい。服を買うときはこれからここでも良いと思いました。

目標としている海外留学・大学院に向けて、服以外でも上手なお金の使い方についてたくさん学んでいきたいと思います。

参考文献：

援助行動の生起過程と抑制要因について～社会心理学～

キティ・ジェノビーズ事件　
　1964年ニューヨークで起こった婦女暴行事件。 深夜、帰宅途中のキティは自宅アパート前で暴漢に襲われました。叫び声にアパートの住人38人が目を覚ましこの事件を目撃していましたが、誰ひとり警察に通報せず、彼女を助けようともしませんでした。結局キティは死亡し、犯人は逃亡してしまった事件です。


　人は自らの利益を犠牲にしてまで他者を助けようとするときもあります。どのような要因が、人の援助行動を促進したり、抑制したりするのでしょうか。


　社会心理学者のラタネは、
「多くの人が知っていたのに助けなかったのではなく、多くの人が知っていたからこそ援助行動が起きなかった」
と主張し、ニューヨーク市民を他者への無関心やモラルの低下ではないことを述べています。


　以下はラタネの考える３つの援助行動抑制要因を挙げています。
1：注意の拡散
　周囲に人がいると注意が拡散するため、緊急事態が発生していること自体に気付かないことがある。
2：多元的無知
　事態が起こっていることに気付いていても、それが援助を要するほど深刻なものであるかどうかが明確でなくなってしまうもの。こうしたあいまいな状況では、人は他者の行動を参照しようとする。
3：責任の分散
　明白な緊急事態であるとわかったとしても、同じ状況に気付いている他者が周囲にいることにより問題の解決に対する個人としての責任感が薄れてしまう。この傾向は、傍観者の数が増すにつれて強まる。


　このことから、私たちが何かに巻き込まれた時、周囲の人の数が多ければ多いほど、このような事態になりかねない可能性があると考えられそうです。人が多ければ必ずだれか助けてくれる。そう思っていましたが、必ずとも人の数に伴って起こるものではなさそうです。


　遺伝子を視点とした生物学的に捉えると、多くの人の遺伝子を残すために、
「人を助ける」
という援助行動が生まれたと言われています。そう考えると、やはり人を助けることそのものが、私たちの利益にかなっていると考えられそうです。なので、何か困っている人がいれば、私は私のために、勇気を持って助けていきたいと思います。

　

運動印象の成立機構：Ⅱ

前回のブログで、実際に中枢に至るまでの処理はどうなっているのか。たくさんの方にご質問を頂きました。運動印象の成立機構には、神経心理学を基盤とした文献を引用しているため、神経生理学で説明するとなると私の憶測になってしまいます。そして、言えることが無限大に近いと思いますので、私の少ない知識でほんのわずかになると思いますが、述べさせて頂きたいと思います。
私の考えられることは以下に挙がりました。
・サッケード
・円滑追跡眼球運動
・前庭動眼反射
・眼球運動出力のエフェレンス写機構

例えば、頭を固定して本を左右に素早く動かすのと、本を固定し、頭を左右に動かすのでは全くみえかたが違うと思います。また、氷の上ですっころんでしまった場合、視野に移る風景は変わらず注視し続けることができます。

これには、見ようとする対象物が中心窩と呼ばれる視野の中心部に来るように眼球を無意識に回転することによって可能となるようです。

これらは上丘や視蓋脊髄路と前庭系が眼球追跡課題に重要な役割を果たしているそうです。その際に眼球をコントロールする6つの筋肉が調整されると言われています。しかし、前庭動眼反射はこの単体のみではわずかなブレが生じる説もあるようです。このブレをやはり小脳系が関与しているそうです。小脳系の患者さんはたしかに眼球や頭頸部を固定され、特に方向転換では全身の緊張を高めるのをよく観察されます。

最後に、眼球を側方へ動かしても網膜像の移動は起こりますが、「静止した対象は運動したとは知覚しない」ことを前回のブログで述べました。これにはエフェレンス写機構が関与していると考えました。これは、外界からの入力と、眼球運動出力系をコピーして誤情報を確認することで、「静止した対象は運動したとは知覚しない」ということを可能にするそうです。

内容がとても薄く、不足している部分が多くあると思います。下記の図もわかりやすいため、載せてみました。

運動印象の成立機構

 (a)は、1点を固視し、その眼前を人が通り過ぎる場合、通り過ぎる人は、網膜上を動くが、背後の景色は動かないため、人が動いていると知覚する。

 (b)は、画面の左から右へ歩く人を、眼で追いかけてみているとすると、歩いている人は網膜上で静止しているが、背後の景色が右から左へ流れ過ぎるため、人が動いていると知覚する。

 (c)は、静止している人の前を、左から右へ歩き去る場合、人と景色は網膜上を右から左へと移動し、網膜上には多くの運動情報が与えられているにもかかわらず、外界の運動を知覚しない。

上記(b)(c)となると、動く対象を眼で追うときのように網膜上で対象の移動がない場合、および歩きながら景色を眺めた場合のように網膜に動きがあるのに動きを知覚しない場合を生理的機構では説明できないとされています。

Gibsonによれば、観察場面全体に含まれるすべての情報が、対象が動いているのか、観察者が動いているのか、その両方なのかを知らせてくれると述べています。

私の周りでは、MMTやROMには問題ないのにもかかわらず、（a)(b)(c)の混合した場面になると、転倒してしまうケースをよく聞きます。対象が静止している中で動いていくことは上手な方が、対象が動いているとそれだけで立位保持ができずバランスを崩す患者さんもよく経験します。

思い起こすと、私のリハビリは上記の絵を単体【特に（a)】で行う場面が圧倒的に多く、特に上記が複数に交えた場面を設定したリハビリが非常に少ないと気付きました。転倒患者さんに対し、筋力低下や認知等の言葉一つで片づけてしまう私。少しでも考えるセラピストになるように、明日はいろいろな場面設定で分析していきたいと考えています。

活動分析研究会発表への挑戦

一昨年職場が変わってから、一番下の立場が今では経験年数でいえばトップに近い立場となり、一気に職場での位置づけや動きも変わっています。下を指導する立場としての経験がなさすぎて毎日悩んでいます。これは私にとってとても良い経験ですが、デメリットも感じています。それは、指摘される機会が圧倒的に減っていることです。

今回、約4年ぶりに山梨で開催される活動分析研究会に発表することを決めました。この大会には勉強熱心でレベルの高いPT・OT・STがたくさん集まります。いつも上目線で下に指導している自分が、普段どれだけ出来ていないか、さぼっているか、何も考えていないか・・・見つめなおすにはとてもいい機会だと思いました。
今回のテーマは私の最も苦手とする「足」についてです。何故、変化がみられたか。この変化が実際に何をもたらしたのかを考えています。が、全くまとまりません。学生がレポートを書けない状況と何もかわりません・・・。なのに学生には偉そうにしている自分がいるわけです・・・。
【介入前】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【１ヶ月後】


加えて良い経験となったのが、私よりも経験年数の低い方に原稿を読んでもらったことでした。何度も何度も確認しているつもりが、他の方に読んでもらうことで気付かなかった点がかなり多く見られたということです。また、私と違った視点で意見を出してくれる機会にもなり、とても勉強になっています。この文献は、他の人にたくさん読んでもらうことの重要性を述べています。原稿を書く上で、私の頭でもとてもわかりやすい内容になっています。

これを読んだところで急にきれいに書けるものではなかったと今ながら痛感しています。日本語だけでなく考察できない点から、普段の臨床の態度がもろにでているのだと思います。

原稿締め切りまでできるだけ私の考えが伝わるように、しっかりと完成させていきたいと思います。

そして本番では、たくさん叩かれへこむことで、自分の弱さを少しでも改善できるように引き締めていこうと思います。

認知心理学～表象とアフォーダンス～

表象とは、あるものを表現する表記、記号、シンボル、あるいはそれらの集合体とであるといわれています。外的な表象では、ある人物の肖像（夏目漱石）は表象にあたります。内的な表象は心の中に表現されたものであり、心理学者の多くは、内的な表象に関心をもっているようです。

例えばエンジンにカメラをつけ、信号は映すことができても、信号に合わせたエンジンの切り替えができない。このように、私たちが「みる」ということは、知覚を示し、知覚とは外界の情報を意味づけし、内的な表象を作ることであると述べています。
左図のパチンコ玉を飛ばしてきそうな男の写真です。この写真を見て、この男が行うだろう行為（パチンコを飛ばす）を写真に「見てしまう」ことになると述べていました。

このように表象を操作することによりあらゆる認知活動が行われると考えられてきました。しかし、表象を重視せず、その必要性を認めない興味深い研究者がいます。Gibsonは、情報がふんだんにある実際の知覚世界では、われわれを取り巻く光の情報から不変項を「直接」ピックアップすることで知覚に基づく行為が可能になると考えていました。

afford（与える、供給する）という視点から、平らな地面は立つことをアフォードさせる。右図のポストも、手紙を投函することをアフォードする。このことは、われわれがこれらのアフォーダンスを視覚世界から直接ピックアップし、行為につなげているとGibsonは考えたそうです。

たしかに認知症の方とのかかわりでは、椅子を「椅子」と答えられない方がいます。しかし、椅子を前にすると座るという行為に移ることがあり、疑問に思うことがたくさん出てきます。これは、今までの経験による蓄積によって内的な表象が本当はあって、単に表出できないだけなのか。それとも椅子という存在が座ることを直接ピックアップしてaffordしたのか・・・。

うーん、答えは全くみえませんが、とても深いです。

参考文献：

随意運動と姿勢反応

「上肢の到達運動課題を行う際の姿勢反応において、両脚や体幹、反対側の腕、同脚の脚の活動を引き起こす」
このような例として、姿勢変化が随意運動前の身体姿勢と動作課題に依存している（APA）の話はよく聞き、私も臨床では注意すべき点として捉えてきました。これに対して神経生理学では、下降路性、フィードフォワードの関連性について述べている文献が数多くみられるようになっています。

しかし、このような姿勢反応に必要な神経生理学の下降路を、
「柔軟性の少ない下降路」
と述べている文献がありました。つまり、認知要因や動作状況の前後関係によって姿勢反応が変化するものであり、目的志向的な姿勢調節を事前にプログラムする随意運動の内的表現を意味するものと考え、むしろフィードバック機構として、大脳基底核や小脳との関わりが重要であると述べているようです。

単に、リハビリ室で対象者が受け身的になっていたり、ハンドリングだけでの介入だけでは今解明されてきているシステムだけでは不十分である、と理解してよいのでしょうか。

「トイレに行きたい」「何か飲みたい」
普段、何も感じずに当たり前のように介入してしまう私・・・。
この時に起きる・立つ・手を伸ばすなどの行為そのものが、随意運動の引き出せる最高のチャンスであり、このような個人の意志や感情の状態に合わせたハンドリング介入を意識すべき点として私は理解するようにしました。

私のおすすめ海外旅行 ～サントリーニ島～

いつも固い話ばかりなため、気分転換に、勝手ながら私のおすすめ海外を紹介させて頂きます。

建物はほぼ白で統一されていて、静かな町です。

サントリーニ島風景。

サンセットはとてもきれいでした。

夜になると風景ががらりと変わります。

ホテルには大体プールがついてます。

私が使用していたホテルです。

 　どのホテルも海岸沿いのため、眺めは絶景です。


調子に乗りました。

サントリーニのお店達。

食べ物は・・・やはり日本食が№１！！

お店の品はほとんど外に出ています。万引きされないか、心配になります。

英語は単語レベルで何とかなりました。わからないことは、町の人に聞けば比較的に大丈夫でした。

でも、かなり光が強いため、肌のケアが必要になります。

今国自体が危ういですが・・・。

機会があれば、ぜひ！