低酸素の主な原因について

　低酸素の主な原因として、大きく４つに分けられています。

①呼吸筋の疲労、胸郭や中枢神経系の異常によるもの
②痰などによる気道閉塞
③肺水腫、肺気腫などによる拡散障害
④肺塞栓、死腔、シャントによる血流不均等

　この①～④を理解するために注意しなければならないのは、酸素は減少しながら吸入されることです。普通、気体は下から上に上がっていきますが、人の場合は鼻や口から肺へ入れていくので、上から下へ向かっていくことになります。

　つまり、大気中の酸素160mmHgが、肺胞にたどり着くときには、すでに100mmHgとなり、肺胞から動脈血へ移動する際には95mmHgとなってしまいます。当たり前の話になってしまいましたが、これが低酸素の原因の基礎となるようです。

　肺胞から動脈血に移る際には、酸素が液体化しなければならないため、ヘモグロビンと結合する必要があります。そのため、拡散能は、酸素よりもすでに液体化している二酸化炭素の方が優れていることになります。③のような、肺胞内に水がたまってしまうと、ヘモグロビンと結合する前の状態であるため、酸素液体を通らず、動脈に届かなくなります。液体化している二酸化炭素は、何も影響をうけなくなります。よく酸素が減ると二酸化炭素は増えるということを聞きますが、このような例の場合、動脈血酸素は減少しますが、二酸化炭素は増えることはありません。


　次回は、CO²ナルコーシスについて述べていきたいと思います。

呼吸性血液ガスを理解するために① ～呼吸性アシドーシスの腎代償～

　チーム医療の構築と患者さんやご家族に適切なアプローチをしていくためには、やはり医学的な知識が必要不可欠です。しかし私の知識には、doctorやnurseのレベルに至っていない現実があります。

　今回は呼吸性血液ガスを研修会や文献を用いて少しでも理解していけたらと思います。



　「呼吸性アシドーシスの腎代償について」

　生体の細胞が生きていくためには、エネルギー（ATP）が必要になります。そのために糖や酸素を取り入れてエネルギーをつくります。

　これらの作用から、生体内のゴミにあたるCO₂やHは、肺や腎臓によって捨てられます。もし、これらの不要なものが捨てられないと血液ガスに異常が表れてしまいます。

　正常に細胞が生きていくためには、pHの均衡が必要で、もし、PaCO₂が高くなってしまうとpHは下がって（酸性）になってしまいます。そこで、腎臓がHを排泄する際に、HCO₃というアルカリ性のものをつくろうとし、pHが正常値に近づこうとします。これが呼吸性アシドーシスの腎代償作用のようです。

　ここで注意しなければならないのは、HCO₃の値が上がっていないことがあります。これは遠位尿細管で再吸収を促進することでHCO₃の値を上げており、これらの作業には時間的なロスが発生するため、pHが正常値にならない時期があり、これを急性呼吸性アシドーシス（腎による代償がない状態）と言われます。これ以降、PaCO2が上昇しているのにもかかわらず、pHが正常値になっている場合（HCO₃上昇）、これを慢性呼吸性アシドーシス（腎による代償あり）と言われます。

　もし慢性呼吸性アシドーシスなのに、HCO₃が上昇していなかったら、腎臓に何らかの障害があると考えられます。


　次回は低酸素の主な原因について述べていきたいと思います。

ＡＫＡ博田法 学術集会に参加して

　第15回、ＡＫＡの学術大会（大阪）に行って参りました。参加してみて改めて感じたことは、博田先生のすごさを見てショックを受けたことです。

　当たり前の話ですが、次元が違うと表してよいのでしょうか。この治療法は「博田先生だからできるのではないか」と思わされました。

　日本ですごいセラピストをたくさんみてきた私ですが、特に博田先生には「こんなのできっこない」とどん底まで突き落とされた感でした（博田先生はdoctorですが）。

　AKAインストラクターの先生方が「あの方と同じことをするのは無理」といっていた言葉が、素人の私でも何となく理解できました。文頭に述べた「ショック」とは、AKA博田法がいつか自分でも技術をなんちゃってレベルまでは習得できるのではというかすかな希望が打ち消されたことです。

　ここでAKAのことは何も語れない私が、いくら表現しようとしても無理があります。今回、AKAだけでなくどの分野にも大切なことだと発見させて頂いた内容について簡潔に述べさせて頂きたいと思います（あくまで私の主観的な解釈の内容になります）。

　特別講演された片田先生のお話でした。特に重要視されていたのは「科学」でした。AKA博田法でも、治療対象として評価されている「腰痛」そのものは、実のところ約85％は不明で、AKA博田法をのぞく治療法は確立されていない現状であるようでした。1950年代は椎間板がほとんどと言われていましたが、1990年にMRIが普及し始めると、椎間板に問題があるのにもかかわらず、腰痛の訴えがない人が多かったということで、筋結合組織や骨関連、精神疾患関連と幅広い視点で注目されるようになっているようです（逆に言えば診断が定まらずあやふやになってしまうため、治療法もあやふやになってしまう・・・）。

　このように、医学は様々な分野における規則や規則基準を学び、意見を一致させるように教育されているようです。研究においても、研究グループ内の業績を磨き上げようとし、研究内グル―プの求める情報が集まります。結果的に情報が集まるということは、科学的に証明していくという感覚に陥ってしまう。

　つまり、腰痛の原因が椎間板であると信じられ、それに対し、たくさんの情報を蓄積してきたけど、ある瞬間によってパラダイムシフトが起きてしまった。

　科学を証明するためには、技術を磨きあげる努力と、あたり前であることに捉われず、斬新な発想が必要であると述べられていました。最後まで自分を信じ、技術を磨き続けることの大切さを教えて頂いた気がします。

　AKA博田法は、様々な考え方のなかの一つの治療方法であり、今日の学術ではたくさんの方が参加されていました。おそらく、周囲から認められるまで、私には理解できない並みならぬ努力で培ってきたことが想像されます。

　AKA博田法はすばらしい技術であると思いますが、まずはその前に、規則や規則基準に惑わされず、今はたくさんの人が認めるこのすばらしいアプローチを築きあげてきた博田先生のすごさを、改めて学ばさせて頂いたことに感謝しています。

　努力を何もしていない人間が、「ショックを受けた」なんて思う資格はないですね。明日からはもう少し自分に厳しくしていける様、頑張っていきたいと思います。

眼球運動 ～上斜筋～

　私が経験する患者さんの多くは、眼球運動時、ある動きからすっと断続的になる人がいます。

　眼球のメカニズムは嫌になるほどの細かで複合的な構造になっているので、いつも理解に苦しんでいます。

　そこで、今回は上斜筋のみに注目してみました。

この文献によると、上斜筋は作用が複雑となっていて、

　例えば眼球が内転した場合、Ｙ軸が上斜筋の長軸方向となり、眼球が下転方向の作用となります（左目の方を参照）。

　逆にＹ軸より36°外転位となると、下転の働きはなくなり内方回旋だけの作用となることが分かります（右目の方を参照）。

　これを他の筋が入るとさらに複雑になりそうです・・・。


　患者さんの断続的な動きは、このような筋の逆転作用も多少なりとも関与しているのでしょうか。

　この図は、上斜筋が単独で滑車神経核と連結している分かりやすい図となっています。

参考文献

呼吸と血圧について～患者さんの治療体験～

　上の図のように、呼吸の状態によって、静脈還流に影響を与える可能性があると考えらます。

　私が体験した麻痺の影響が少ない患者さんがおりましたが、その患者さんの立位時はフラフラ、呼吸に伴う胸郭の可動性は低く、常時高緊張を示しておりました。

　下腿後面筋はStiffnessで足部の浮腫みも認められていました。そして立位時をとった際は、いつも高血圧を示していました。

　ドクターによる基準はさまざまですが、一般に

「高血圧時はリハビリを控える」

と判断することがあると思いますが、状況に応じてできる限り動く機会を提供したいと思って取り組んでいます。

　そこで一つの仮説を立ててみました。

　この症例の高緊張と呼吸の問題は、足底からのfeed backシステムの破綻となり、感覚の欠如による立位時の精神的な負荷と自律神経系のアンバランス、そして静脈還流量の問題による洞反射が欠如しているのではないかといった安易な仮説です。

　また、可動性の低い胸郭は、ヘーリングブロイエル反射機構のweaknessを生じさせ、呼気量の低下に伴う静脈還流の低下が生じているのではないかと考えました。

　その結果、高血圧が生じているのではないかと考えました。

　治療としては、姿勢コントロールとしての下腿三頭筋が足部の感覚運動経験が得られるように留意し、活動を促していきました。

　

　状況に応じた下腿三頭筋の反応が感じられると、固定的であった上部体幹は若干ですが軽減し、胸郭の可動性が得られてきました。
















　その後のバイタルは安定してきました。こういったプロセスをよく経験することがあります。

　
　これらワードとして、呼吸・胸郭（ヘーリングブロイエル）、血圧、自律神経、姿勢コントロール筋群、足部の感覚器官、静脈還流量が挙げられました。

　

　この仮説はかなり安易に設定されたものであり、信憑性がありません。たまたまこのような現象がおきたのかもしれません。

　これらの出来事を日々体験することが多いため、どんな形でもその理由についてまずは考えてみる。そうすることで視点の違いに気づき、患者さんの理解につながっていくと考えています。

参考文献
病気がみえる　循環器

Anticipatory postural adjustment APA's

　栃木ボバース研修会に参加してきました。

　久々にボバースの話を聞いてたくさんの刺激を受けることができました。

　今回頂いた資料をもとに、APA'sについて分かりやすく載っていたので、紹介させて頂きたいと思います。

　APA'sとは予測的な姿勢を調整するもので、用語は先行随伴性姿勢調節と言われています。これには2種類の機構があるようでした。

・Preparatory APA's
　準備的なAPAと呼ばれ、運動がおこる50～300ms前に起こるFeed foward系system。
  これは運動側に対する支持側の先行活動と上位運動神経系からの同側性の下行性制御で前庭脊髄路系や橋網様体脊髄路系が関与する。
　つまり、意図する動作の前に姿勢を調節することからpostural setの位置づけとなる。

・Accompanying APA's
　不随意的なAPAと呼ばれ、運動が起こっているときに起こるFeed back系system。
　皮質脊髄路系の末梢部の運動に先行して起こる近位関節周囲筋の活動で、主に運動プログラムとなる。
　つまり、動作中のFeed Backを受けて調節するため、postural controlの位置づけとなる。

※ｍｓミリセコンド→1000分の1秒。


　これらのことから、やはり環境と生物が相互作用して、進化を遂げてきた私たち人間は、積極的に外部環境に働きかけ続けていく過程にあると思われます。

　背臥位で、単に上肢の挙上訓練をやるよりも、何かに働きかけてリーチしていく活動や過程に、セラピストの存在に意義があるのだと思いました。

　中枢疾患でも整形疾患でも、APA’ｓの2つを検討することはとても難しいことですが、患者さんと一緒に、積極的に環境に働きかける姿勢が必要なのだと思いました。

　特に多関節運動連鎖という言葉がはやっていますが、これはfeed back系を強調するAccompanying APA'sの捉え方が重要であると私は思っています。

　患者さんを単に寝かして、いわゆるマッサージ的な対応は、リハビリテーションの定義から異なるものであると改めて感じました。

　もちろん、それが必要で、APA’ｓに作用させる効果もあるかもしれません。しかし、何も考えず、患者さんと環境との相互作用を考慮しない、単位水増しの対応では、何も改善が生まれないものと考えます。

 　また、自分への新たな課題と見つめ直すきっかけをもらいに、ボバース研修会に参加させて頂きたいと思います。

　

100円のコーラを1000円で売る方法

　いつの日か、より多くのリハビリテーションを学び、リハビリが受けたくても受けれない人たちに、
「わずかでも、自分で店を開いてリハビリを提供したい！」
と夢見るこの頃です。

　この本を読んで、今の私にとってとても必要な知識の一つであると感じることのできた体験談を以下にお話ししていきたいと思います。

　それは「100円のコーラを1000円で売る方法」です。

　素人の私には、一般にどの企業においても、お客さんがたくさん集まるためには、お客さんの要望に応えてとにかく安い商品を揃えることが必要と考えていました。

　しかし、この本では全く逆の例を示していました。かなり具体性に欠けますが、例えば、Aという会社が赤字ぎりぎりの低コストで安い商品を提供し、Bという会社が高い値段で商品を提供するという話があったとします。

　結果はB社が売れたという例でした。B社はあえて値下げをしなかったようです。何故でしょうか？

　この理由として、B社はお客さんが一方的にお願いすることに受け取るのではなく、本当にお客さんにとって必要なもの、価値観は何かを一緒に考えていきます。そして、B社がお客さんが考えていなかった商品内容を提示していくという、A社とは逆の方向を示す関係ができます。お客さんは、自分の価値を気づかされることになります。その上でB社はメリット・デメリットの話をきちんとし、その対応方法についても購入後に限らず相談していくという保障を提供したという話でした。



　もう一つの話では、題名のように、100円のコーラがどうしたら1000円の価値になるのかというお話です。味や中身は全く同じなのに1000円。私にはさっぱり理解できませんでした。その答えは・・・

　高級ホテルで、夜景がきれいなお部屋で、1000円のコーラを頼む、ということでした。まだ、理解できないですよね。つまり、環境によって
「その価値が変わる」
という印象でした。高級ホテルになかなかいくことのない贅沢な空間に、適度な大きさの氷によって冷えた高級なグラス、ライム、そしてもちろん、ホテル従業員がお部屋まで運んでくれ、そのコーラを夜景をみながら贅沢に飲む。自宅で100円のコーラを空き缶で飲むよりも、この1000円のコーラを飲むほうがだんぜんおいしく、1000円以上の価値があった（むしろ安いと感じた）というお話です。

　内容にはありませんでしたが、このホテル従業員の高級感あふれる格好や接し方も一流であるからこその価値が生まれたのではないかと思いました。おそらく、だらしのない格好でコーラの提供の仕方も雑になってしまえば、同じものであるはずのコーラの味は、1000円の価値にならず、ホテル全体の印象も変わっていったのかもしれません。

　この話に関連しているかどうかはわかりませんが、心理学領域のカウンセリングの例では、値段の違いがその効果に影響するというお話がたしかにあります。やはり安ければいいのではと思っていましたが、おもしろいことに
「無料や安い値段で提供しているものの大部分は、カウンセリングが上手く成り立たないことがある」
と言われています。

　カウンセリングを受ける人の価値が値段に表れ、その価値に気づいて良くなりたいというクライエントの心理があるからこそ、上手くいくそうなのです。また、値段をつけることにより、カウンセラーの緊張感もやはり変わってきます。

　またまた、話が変わりますが、ライバルの多いコーヒー企業のなかでダントツに売上を上げているスターバックス。何故ドトールの商品よりも高値なのに人がたくさん入るのでしょうか。この内容にも一人ひとりの価値を提供できた要因はあるのかもしれません。

　将来店を開いたその時は、単純に
「安値でリハビリテーションを提供できるお店にしたい」
と考えていました。この考えに賛否両論だと思いますが、もう一度再確認していく必要があるのだと思います。
　
　患者さんにとっての必要なリハビリテーションとは？患者さんの訴えだけでなく、逆に気付かせること、そして一人ひとりの価値を見極めることの技術が重要なのですね。

　リハビリ業界に関係しない業界のお話でも、とても勉強になりました。今後も広い視野で、たくさんのことを学んでいきたいと思いました。

※この内容はあくまで、ある一部のみで私の感じたままを述べただけであり、実際の内容とは異なります。ご興味ある方はぜひ読んでみてください。