呼吸と血圧について～患者さんの治療体験～

　上の図のように、呼吸の状態によって、静脈還流に影響を与える可能性があると考えらます。

　私が体験した麻痺の影響が少ない患者さんがおりましたが、その患者さんの立位時はフラフラ、呼吸に伴う胸郭の可動性は低く、常時高緊張を示しておりました。

　下腿後面筋はStiffnessで足部の浮腫みも認められていました。そして立位時をとった際は、いつも高血圧を示していました。

　ドクターによる基準はさまざまですが、一般に

「高血圧時はリハビリを控える」

と判断することがあると思いますが、状況に応じてできる限り動く機会を提供したいと思って取り組んでいます。

　そこで一つの仮説を立ててみました。

　この症例の高緊張と呼吸の問題は、足底からのfeed backシステムの破綻となり、感覚の欠如による立位時の精神的な負荷と自律神経系のアンバランス、そして静脈還流量の問題による洞反射が欠如しているのではないかといった安易な仮説です。

　また、可動性の低い胸郭は、ヘーリングブロイエル反射機構のweaknessを生じさせ、呼気量の低下に伴う静脈還流の低下が生じているのではないかと考えました。

　その結果、高血圧が生じているのではないかと考えました。

　治療としては、姿勢コントロールとしての下腿三頭筋が足部の感覚運動経験が得られるように留意し、活動を促していきました。

　

　状況に応じた下腿三頭筋の反応が感じられると、固定的であった上部体幹は若干ですが軽減し、胸郭の可動性が得られてきました。
















　その後のバイタルは安定してきました。こういったプロセスをよく経験することがあります。

　
　これらワードとして、呼吸・胸郭（ヘーリングブロイエル）、血圧、自律神経、姿勢コントロール筋群、足部の感覚器官、静脈還流量が挙げられました。

　

　この仮説はかなり安易に設定されたものであり、信憑性がありません。たまたまこのような現象がおきたのかもしれません。

　これらの出来事を日々体験することが多いため、どんな形でもその理由についてまずは考えてみる。そうすることで視点の違いに気づき、患者さんの理解につながっていくと考えています。

参考文献
病気がみえる　循環器

Anticipatory postural adjustment APA's

　栃木ボバース研修会に参加してきました。

　久々にボバースの話を聞いてたくさんの刺激を受けることができました。

　今回頂いた資料をもとに、APA'sについて分かりやすく載っていたので、紹介させて頂きたいと思います。

　APA'sとは予測的な姿勢を調整するもので、用語は先行随伴性姿勢調節と言われています。これには2種類の機構があるようでした。

・Preparatory APA's
　準備的なAPAと呼ばれ、運動がおこる50～300ms前に起こるFeed foward系system。
  これは運動側に対する支持側の先行活動と上位運動神経系からの同側性の下行性制御で前庭脊髄路系や橋網様体脊髄路系が関与する。
　つまり、意図する動作の前に姿勢を調節することからpostural setの位置づけとなる。

・Accompanying APA's
　不随意的なAPAと呼ばれ、運動が起こっているときに起こるFeed back系system。
　皮質脊髄路系の末梢部の運動に先行して起こる近位関節周囲筋の活動で、主に運動プログラムとなる。
　つまり、動作中のFeed Backを受けて調節するため、postural controlの位置づけとなる。

※ｍｓミリセコンド→1000分の1秒。


　これらのことから、やはり環境と生物が相互作用して、進化を遂げてきた私たち人間は、積極的に外部環境に働きかけ続けていく過程にあると思われます。

　背臥位で、単に上肢の挙上訓練をやるよりも、何かに働きかけてリーチしていく活動や過程に、セラピストの存在に意義があるのだと思いました。

　中枢疾患でも整形疾患でも、APA’ｓの2つを検討することはとても難しいことですが、患者さんと一緒に、積極的に環境に働きかける姿勢が必要なのだと思いました。

　特に多関節運動連鎖という言葉がはやっていますが、これはfeed back系を強調するAccompanying APA'sの捉え方が重要であると私は思っています。

　患者さんを単に寝かして、いわゆるマッサージ的な対応は、リハビリテーションの定義から異なるものであると改めて感じました。

　もちろん、それが必要で、APA’ｓに作用させる効果もあるかもしれません。しかし、何も考えず、患者さんと環境との相互作用を考慮しない、単位水増しの対応では、何も改善が生まれないものと考えます。

 　また、自分への新たな課題と見つめ直すきっかけをもらいに、ボバース研修会に参加させて頂きたいと思います。

　

100円のコーラを1000円で売る方法

　いつの日か、より多くのリハビリテーションを学び、リハビリが受けたくても受けれない人たちに、
「わずかでも、自分で店を開いてリハビリを提供したい！」
と夢見るこの頃です。

　この本を読んで、今の私にとってとても必要な知識の一つであると感じることのできた体験談を以下にお話ししていきたいと思います。

　それは「100円のコーラを1000円で売る方法」です。

　素人の私には、一般にどの企業においても、お客さんがたくさん集まるためには、お客さんの要望に応えてとにかく安い商品を揃えることが必要と考えていました。

　しかし、この本では全く逆の例を示していました。かなり具体性に欠けますが、例えば、Aという会社が赤字ぎりぎりの低コストで安い商品を提供し、Bという会社が高い値段で商品を提供するという話があったとします。

　結果はB社が売れたという例でした。B社はあえて値下げをしなかったようです。何故でしょうか？

　この理由として、B社はお客さんが一方的にお願いすることに受け取るのではなく、本当にお客さんにとって必要なもの、価値観は何かを一緒に考えていきます。そして、B社がお客さんが考えていなかった商品内容を提示していくという、A社とは逆の方向を示す関係ができます。お客さんは、自分の価値を気づかされることになります。その上でB社はメリット・デメリットの話をきちんとし、その対応方法についても購入後に限らず相談していくという保障を提供したという話でした。



　もう一つの話では、題名のように、100円のコーラがどうしたら1000円の価値になるのかというお話です。味や中身は全く同じなのに1000円。私にはさっぱり理解できませんでした。その答えは・・・

　高級ホテルで、夜景がきれいなお部屋で、1000円のコーラを頼む、ということでした。まだ、理解できないですよね。つまり、環境によって
「その価値が変わる」
という印象でした。高級ホテルになかなかいくことのない贅沢な空間に、適度な大きさの氷によって冷えた高級なグラス、ライム、そしてもちろん、ホテル従業員がお部屋まで運んでくれ、そのコーラを夜景をみながら贅沢に飲む。自宅で100円のコーラを空き缶で飲むよりも、この1000円のコーラを飲むほうがだんぜんおいしく、1000円以上の価値があった（むしろ安いと感じた）というお話です。

　内容にはありませんでしたが、このホテル従業員の高級感あふれる格好や接し方も一流であるからこその価値が生まれたのではないかと思いました。おそらく、だらしのない格好でコーラの提供の仕方も雑になってしまえば、同じものであるはずのコーラの味は、1000円の価値にならず、ホテル全体の印象も変わっていったのかもしれません。

　この話に関連しているかどうかはわかりませんが、心理学領域のカウンセリングの例では、値段の違いがその効果に影響するというお話がたしかにあります。やはり安ければいいのではと思っていましたが、おもしろいことに
「無料や安い値段で提供しているものの大部分は、カウンセリングが上手く成り立たないことがある」
と言われています。

　カウンセリングを受ける人の価値が値段に表れ、その価値に気づいて良くなりたいというクライエントの心理があるからこそ、上手くいくそうなのです。また、値段をつけることにより、カウンセラーの緊張感もやはり変わってきます。

　またまた、話が変わりますが、ライバルの多いコーヒー企業のなかでダントツに売上を上げているスターバックス。何故ドトールの商品よりも高値なのに人がたくさん入るのでしょうか。この内容にも一人ひとりの価値を提供できた要因はあるのかもしれません。

　将来店を開いたその時は、単純に
「安値でリハビリテーションを提供できるお店にしたい」
と考えていました。この考えに賛否両論だと思いますが、もう一度再確認していく必要があるのだと思います。
　
　患者さんにとっての必要なリハビリテーションとは？患者さんの訴えだけでなく、逆に気付かせること、そして一人ひとりの価値を見極めることの技術が重要なのですね。

　リハビリ業界に関係しない業界のお話でも、とても勉強になりました。今後も広い視野で、たくさんのことを学んでいきたいと思いました。

※この内容はあくまで、ある一部のみで私の感じたままを述べただけであり、実際の内容とは異なります。ご興味ある方はぜひ読んでみてください。

カウンセリングの基盤として～フロイトの精神分析～

　フロイトの精神分析は、心理学、精神分野、芸術や哲学など、幅広い分野に影響を与えているようです。

　今日行われている様々なカウンセリングには、この理論の直接的な基盤となるものや、批判の対象として存在している理論があるようです。

　フロイトの精神分析は、意識、前意識、無意識となる心の3つの水準から成っています。

　この図（下手くそですが）にあるイド、エゴ、スーパーエゴがあります。

　イド：

　本能的欲求で無意識

　エゴ：

　唯一外界(現実）とコンタクトする心の領域

　一部は無意識、一部は前意識、一部は意識

スーパーエゴ：

　意識、無意識であり、イドの要求を果たすために外界世界とコンタクトするエゴを抑制する

　この抑制が防衛機制に働きかけます。

　

　図の通り、外界と接触しているのはエゴだけです。例えばウソップの防衛機制という有名な話で例えてみたいと思います。

　手に届かない、どのような手段であっても届かない葡萄があったとします。

　しかし、エゴと外界（葡萄）によって、イドは

「葡萄が食べたい」

という欲求を示します。

　ここでスーパーエゴは、ブドウを食べることができないため、食べたいという欲求を抑制しようと頑張ります。この状態が続くと、欲求を満たせない状況が続き、心に負担がかかります。

　そこで防衛機制が働きます。

「あの葡萄はすっぱいから食べないほうがいい」

といった思考をもつようにすることで、心の落ち着きを得ます（合理化）。

　このようにして、私たちは知らず知らずこのような防衛機制を行っていると言われています。

　犯罪心理学では、イドの欲望によって現実に作用するエゴを抑圧する機能、つまりスーパーエゴの衰退が例として挙げられています。

　無意識の願望イドによる欲求は、幼児期に親から教育されて抑圧されていきます。まだまだエゴやスーパーエゴの機能は不十分であると予想されます。

　

　犯罪に染まってしまうことは、やはり幼児期からの親との関係性がとても大切なのではないかと考えられています。成長して社会に入っていくにあたり、他者からの指摘、そして自分自身を指摘するスーパーエゴとそれに応えるエゴが強化されることが重要と考えます。

　一方で、犯罪率は高齢者が多いと言われ、そのほとんどは社会から見放された心理的側面が一部考察されています。このことから、エゴの機能不全は、環境的要因もあると考えています。

　フロイトの精神分析におけるカウンセリングは、欲求に対して無意識的に抑圧してきた中味に触れていくというもののようです。

　抑圧があれば良い、というものではないのですね。どのように抑圧していくかが大切なのでしょうか。

　連想法や夢分析を用いて、抑圧された記憶の蓋をあけ、無意識を意識に変換し、歪みを形成している問題を把握しつつエゴを強化するそうです。

　作業療法士が精神分析を行うことはないと思いますが、これについて学ぶことで、作業療法士が対象者の生活歴をはじめとするさまざまな情報を把握することがとても大切であることを改めるきっかけとなりました。

 

高野フルーツパーラー初体験

　いってきました！

　一度はいってみたいとずっと思っていた念願の高野フルーツパーラー☆

　ケーキの種類はもっとあるのですが、お腹いっぱいで写真はこれのみです。ごめんなさい。

　このいちごショートはあまさ控え目です。フルーツはもちろん、皆おいしいです。

　黄色の器はマンゴーのシャーベットとなっています。

　ビーフにパスタにパン、コーンスープ、野菜、果物いろいろです。

　果物以外の料理が結構おいしかった。写真にはのっていませんが、一人一回のみのオムレツは最高においしかったです。
　









　バイキング方式は新宿店のみです。予約は2か月前からとなっていますが、電話で混雑状況を確認していくと良いと思います。

　値段は一人約2500円。90分制です。新宿駅東口にあるヨドバシカメラとビックカメラの間にあります。
　

Rolfing: Fascia Organ of support①

　私の病院には、アイダロルフが作られたロルフィングを学んできたセラピストがいます。あるとき私が対応していた患者さんの治療に手伝ってもらえた機会がありました。印象は、「早い！」でした。

　いわゆる硬くて動かない箇所をアプローチしてもらって、上手く説明できませんが、筋肉が「ズリュ」として動きが滑らかになるというフィーリングをうけました。

　そこで、興味が湧いて読んでみた文献を紹介させて頂きたいと思います。

　今回呼んだ章は、Fascia Organ of supportです。以下内容は雑になってしまいますが（というより英語が全くできないので、日本語訳は責任とれません・・・）、印象に残った部分を述べていきたいと思います。

　As we shall see, this fascial web contents and communicates throughout the body:

Thickened areas transmit strain in many directions and make their influence felt at distant points, much as a snag in a sweater distorts the entire sweater.An elastic fabric, subjected to pull of any sort, transmits the strain in many directions over a wide area. If the displacement exceeds the elastic limits, an aberrant pattern remains.

This is probably the mechanism through which reflex or pressure points become manifest.Here, congestion or malfunction of an internal organ will be felt as a limited spot of pain, sometimes quite intense under surface pressure, at a point very distant from its origin.

For example, many women at certain times in the menstrual cycle report pain elicited by pressure on a circular area at the very crown of the head.

　Many people are aware that reflex points can be found on the sole of the foot.When individual visceral organs become congested, pressure on a specific point in the sole elicits pain, sometimes intense in quality.

　To some people, the words tone or span give rise to a feeling of ignorance.What is tone, what is span? Experientially, they know.Every adult human has felt the tension characteristic of hypertoned fascia.This is frequently a sign of high blood pressure, either temporary or chronic.

On other hand, at one time or another everyone has been aware of the listless apathy of both flesh and spirit when fascia is hypotoned.　The hypotoned are apt to have a low blood pressure.

アイダロルフさんによれば、筋膜の状態（toneと表している部分もありますが）は、健康状態に関係しているようですね。たとえば内臓の調子が悪くなった場合、関連する筋膜が応答し、そこから図のセーターの例のように全身の歪みをつくるという例が挙げられています。

筋膜はセーターのように網目様につながり、神経的ネットワークを通じて、体の状態を全身の先にまで応答するという、とても繊細性のある表現をされています。足の裏の反射点(痛）や女性の月経と頭の痛みとの関連性の例もありました。東洋医学のような印象を受けましたが、恐らく、身体的な要因から介入することによって、内臓機能の改善にもつながることが可能なのではないかとおっしゃているのでしょうか。私たち成人は、この筋膜の緊張というものを少なからず経験しているようです。たとえば、精神的緊張するとお腹が痛くなりますが、肩周囲や腹部の筋をさすったりすると楽になるという経験がありますが、このことを言っているのでしょうか（これで精神的緊張がとれたら、あロルフィングの理論はすごいですね）。血圧の高低も、筋膜の緊張度が異なるようです。とても興味深い内容なので、今後もさらに読み続けていきたいと思います。

参考文献：

超効率勉強法②

　最近、後輩に勉強方法について聞かれることが多いので、私個人の方法ですが、心理学の文献を使いながら紹介させて頂きたいと思います。

　まず心理学でも有名なものとして、エビングハウスの忘却曲線が挙げられます。何らかの学習体験をしたのち、その後その日のうちに復習をするかしないかで、記憶にとどめるのにかなり影響が大きくなることを示しています。私の場合、何かを学習した20分～30分以内に再度確認するようにしています。

　生理学や心理学の分野では、記憶のなかで「符号化」というものが挙げられています。ようするに符号化は、記憶として受け取ることを可能にするための符号や表象への情報の変換に関係していて、この働きによって、次の貯蔵につながるようです。記憶が貯蔵されれば、必要な時に「検索」することで記憶を引き出せるようになるということになります。この符号化には、文字を読んだ場合、視覚的な情報のみならず、脳内で聴覚的な符号化というプロセスも伴っているようです。このことから、英語などを覚えるときは、「文字が読める」という条件下での視覚的な情報があるほうが、記憶するのに優位になることが分かります。さらには、声を出すことによって、表出やその自分の声をさらに聴覚的にひろう形となるため、昔から「声を出して覚えなさい」という言葉がなんとなく重要なことであったのだと納得してきます。
　このことから符号化していくためには、何らかの概念やイメージができると頭に入りやすいと理解することができました。従って私の場合、勉強する際はまず「勉強の目的・ゴール」を決定します。次に、必ずイメージを頭に浮かべたり、実際に絵や図を書いてから本を広げるようにしています。この手順をおうことで、自然と文献で何を拾いたいかがはっきりしますし、まとめやすくなります。

　次に日常生活のタイムスケジュールです。食生活はもちろんのこと、睡眠も重要視しています。睡眠を削ってまで勉強するのは、あまり効率的とは思えません。仕事をやりながら勉強するのはとても大変なので、いかに短い時間で頻度を多くできるかを考えながら実施しています。まずはトイレ。この時に本を読むと不思議と2～3ページは読めてしまうことが多いです。これは一日2～3回実施すれば大体15～20分はできますね。
　次に温度低めの半身浴時です。お湯の温度が低めだと物足りなさがでます。でも本を読みながら入っていると自然と身体が温まり、汗もでてデトックス効果にもなります。温めのお湯でゆっくり深部に浸透させることで、夜寝るときの身体を持続的に温めてくれる効果にもなるようです。勉強+健康にもなれるのでまさに一石二鳥です。
　仕事から帰ったら、目標は「ノンストップで布団に入る」です。テレビやパソコンをだらだらしてしまうと夜の貴重な時間がなくなる危険性が高いです。あくまで理想ですが、10時前に布団に入り、眠気がないのなら本を読み続けます。私の場合、大体寝れなくても30分読んでいれば眠くなりますね。
　そして朝の5時に起きてしまえば、頭はスッキリしていますので、勉強時間にはもってこいです。

　以上になりますが、基本は「時間は短く、頻度は多く」です。私は集中力がなく、落ち着きがないのでこの方法でないと取り組めないからです。また、時間を短くすることによって、集中力がさらに高まり、例え忙しい時でも苦になりません。

　勉強方法は人それぞれで参考になるかは分かりませんが、もし共感できる方がいたら幸いです。

参考文献：