リーチ動作における多関節運動学～筋活動の変化～

　前回のブログで、リーチ動作の話をさせて頂きました。

　今回の文献にも前回の内容と共通する重要な部分があると感じたので、紹介させて頂きます。

２つの関節の組み合わせ運動を遂行する際に、その原動力となる主動筋は、両関節周囲にあると述べられています。

ヒトが運動に入る際は、人間の構造上、多関節にわたって全身活動として表れます。

図は上肢のみですが、多関節運動下では、各関節動作の主動筋を一律に考えるのではなく、多様な活動と機能を考える必要があると述べています。

・等尺的に矢印の方向に力を発揮した場合、肩関節屈曲（三角筋前部）と肘関節伸展（上腕三頭筋）を組み合わせた押し動作となる。

・ＡとＢでは同じ重量をもっても、矢印方向によっては原動力となる主動筋は最大活動を示すとは限らない。

・このように筋活動からみると、主動筋の中には、最大挙上重量に対する割合より低い活動しか行っていない主動筋が存在する→鍛えたい筋に対して有効な負担量になっていない場合がある。

　

　前回のブログの参考も加えることによって、この図も、物を持ったときの傾きや重量変化に対して、多関節に渡り固有感覚情報をキャッチし、脳が筋活動の微妙な割合をコントロールすることで成り立っているものだと私は考察しています。

　

　この文献から考えた場合、学生レポートに必要な検査にＭＭＴがあります。

　もし、学生と同じ条件下で評価する立場となったら、今の私でも学生と同じ検査結果と考察の不一致が生じるかと思います。

　つまり、MMTの結果だけでは説明ができないことが多いとういことですね。

　学生さんを指導する難しさを痛感しています。

参考文献：

リーチ動作におけるplanning機能～固有感覚の重要性～

　日頃、上肢に対して、物を介した訓練と介さない訓練を行うことがあります。この違いにどんな影響があるのかを専門職として考えなければならないと思っています。が、日々患者さんの反応をみて考察する過程は、私にとってはとても難しい問題です。ボーっと文献を眺めていたら、1つ興味深い内容を発見することができました。

  今回は、何かに手を伸ばす時、神経学的にどのように成り立つかを調べていました。手の構え（プレシェーピング）は、物の形状を視覚的に捉え、その対象物の特徴を記憶と皮質でplanningされることで形成すると言われています。私の中ではこの時点でリーチ動作のplanningが成立するものと考えていました。

ＣordonとGetzによると、

抹消の太い軸索群に神経障害を有する患者は、触覚や位置感覚、伸張反射がない。対象物に腕を伸ばしてつかむ時に目を閉じると、動いている腕からフィードバック情報が入らないため、正確な到達運動ができない（距離感のとり方を記憶しているのにもかかわらず）。また、彼らは到達運動のplanningができないこと研究で分かった。固有感覚の情報は、肢の状況を内的に再現し、刻々更新することに貢献する。

この話によると、絶え間ない更新がないと、動作を導くのに使われるplanning機能が起きなくなるようです。言い換えると、planning形成に必要な皮質の働きが起きなくなると考えることができるようです。これを考慮して患者さんを分析するとなると、最初から終わりまで、どのフェーズで失敗しているのかをしっかり見極めないといけないと改めて考えさせられました。でだしの手指・手関節か？その前の視覚か？記憶か？中間地点の肘の役割か・・・。

患者さんを簡単に高次脳（失行など）と決めつける私。この文献を読んで、とても無責任さを感じました。

参考文献：

呼吸と腹臥位の関係性

 くも膜下出血後重度の左片麻痺を呈した寝たきりの患者さんの体験話です。

　腹臥位を促したところ、普段端坐位もとれない方が、体幹（特に下部体幹）の可動性が呼吸とともに変化し、端座位もとれるようになりました。この患者さんは胸膜炎を一度起こして入院されています。

　腹臥位と呼吸リハビリの重要性について載っている文献に当てはめてみたいと思います（単に当てはめるのはいけないと思いますが、知識のない私にはまず学びのために・・・）。そしてこの本は注意障害の私にとっても非常に読みやすい本です。

・絶対安静・仰臥位のリスク

①   肺胞動脈血分圧の低下

②   肺内シャントの増加

③   動脈血酸素分圧の低下

④   機能的残気量の低下

⑤   下側肺に生理的変化

⑥   下側肺障害の発生

　

　寝たきりになると、繊毛運動が低下、気道内の分泌物貯留するようですが、これらは重力により特に背側にたまるようです。

　背側の全域が抹消からつぶれてしまうと機能的残気量が低下し、換気ができなくなるようです。この状態が続くと肺内シャント血流が増加し、下側肺障害を発症する要因になるといわれています。

この文献では仰臥位をできるだけ避け、可能な範囲で側臥位や腹臥位の反復をすることをすすめておりました。

　図では腹臥位によるメカニズムが分かりやすく載っていました。黒い部分は血液や水分が鬱滞した状態で、含気がない。仰臥位での上側には空気がたくさんあっても、背側にはシャントで炭酸ガスがたまってもガス交換ができない状態を示していました。

この内容が、端座位がとれるすべての要因に当てはまったとは思ってはいません。たしかに体幹背部が大きく変化していました。それに伴い肩甲胸郭関節となる肩甲骨の動きも、座位における空間で定められる範囲が広がったことも大きな要因になったと考えています。

動きを止められていた横隔膜や血流変化による臓器機能の影響も考えられるのでしょうか。今後も、寝たきり・肺疾患・心疾患などのポジショニングを検討し、どのような影響を与えていくことができるかを考えていきたいと思います。